膝痛与大腿萎缩的恶性循环

小轩是一个足球选手，因为左膝十字韧带断裂而接受韧带重建手术，虽然已经过了一年多的时间，但运动后还是会感觉左膝有点疼痛不舒服，如果激烈运动之后关节甚至会肿起来，经过检查后发现左膝关节角度接近正常，但是左大腿的肌肉却明显比右大腿萎缩很多，而小轩说她已经十分认真的锻炼大腿肌肉很久了，但是左大腿的肌肉却怎么也练不起来，这到底是为什么呢？

像小轩这样的情况在临床上十分常见，一旦膝关节受伤之后，大腿肌肉的大小跟力量就很难练回来，这称为关节性肌肉抑制(arthrogenic muscle inhibition)，一般来说，除了急性的膝关节损伤和膝关节手术后，例如半月板或十字韧带手术等，慢性的膝关节病变也会导致肌肉抑制，例如退化性膝关节炎或类风湿性关节炎等。至于关节性肌肉抑制的发生原因，简单的来说，可能是因为关节的肿胀．发炎．关节囊变松．或者关节内感觉接受器手术时被破坏等等因素，导致关节的感觉输入发生异常，影响了脊椎反射路径，进而使股四头肌无法被完全活化，久而久之就产生肌肉萎缩的后果。

膝关节损伤或发炎后股四头肌会萎缩，肌肉萎缩后更无法保护脆弱的膝关节，导致膝关节更容易再次受伤，形成一种恶性循环。然而，临床上这个问题实在是困扰太多人了，因此，如何才能打破这样的恶性循环，把股四头肌练起来才是最重要的，以下是根据这篇回顾性文献（注一），整理出几种目前临床上较可行的介入方式：

1.将关节积水抽出：急性的膝关节损伤或者刚接受膝关节手术后，例如半月板手术后，并发膝关节积水的情况，如果可以将关节的积水抽出来的话，则可以增加股四头肌的肌力；但对于慢性关节炎则没有显著的效果。

2.关节内类固醇注射：对于因为类风湿性膝关节炎而导致的股四头肌抑制有效果，但对于退化性膝关节炎产生的股四头肌抑制则无效。

3.口服非类固醇消炎药：如果是急性的关节发炎，或者是膝关节手术后，服用非类固醇消炎药，对于股四头肌抑制有改善的效果；但对于慢性关节炎则非但没有帮助，长期服用甚至还会有加速膝关节退化的不良作用。

4.冷冻疗法(cryotherapy)：这个方法应该是最容易居家执行且安全的方式，因为不需要挨针，也没有任何药物副作用。研究显示经过冰敷30分钟之后，可以有效减少股四头肌的神经肌肉抑制，增加股四头肌的最大自主收缩肌力，其效果可持续到冰敷结束后的30分钟。此外，即使是针对慢性退化性关节炎造成的肌肉抑制，冰敷也有改善的效果，研究发现退化性关节炎患者，接受每周五次，每次20分钟的冰按摩，两周之后，股四头肌的最大肌力增加22%，而对照阻只增加7%。所以，这个方法不管是急性或者慢性关节炎都可以使用，只要在进行股四头肌肌力训练之前，先冰敷20到30分钟，就可以有效增加股四头肌肌力。

5.经皮电刺激(Trancutaneous electrical nerve stimulation)：在膝关节的半月板或者前十字韧带手术之后，接受高频经皮电刺激(120Hz, pulse width, 0.1seconds)可以活化股四头肌，显著的改善股四头肌萎缩的现象，而且高频经皮电刺激(150Hz, pulse width, 0.15seconds)对退化性膝关节炎的股四头肌活化也有显著效果，研究发现接受高频经皮电刺激组可以增加11%的股四头肌肌力，而对照组只有增加1%。

6.神经肌肉电刺激(Neuromuscular electrical stimulation)：膝关节受伤或者手术之后，如果使用神经肌肉电刺激加上肌力训练，会比单纯的肌力训练，对于股四头肌肌力的增加有更好的效果。如果是进行等长收缩的肌力训练模式加神经肌肉店刺激，则让膝盖稍微弯曲会比膝盖完全伸直的效果还要好，此外，高强度的神经肌肉电刺激比低强度的效果要好，所以，执行时要将强度调高到患者可以忍受的最高值，可以达到最好的效果。

综合以上介入治疗关节性肌肉抑制的各种方式，可以归纳出三个重点，第一：如果是急性损伤期，膝关节有肿胀发炎的话，可以将积水抽出来，并且口服非类固醇消炎药，再继续进行股四头肌力训练；第二：如果是急性期且没有积水，或者是慢性关节炎的话，可以训练前冰敷，再配合高频经皮电刺激或者神经肌肉电刺激，来帮助股四头肌更加活化，增加肌力训练的效果；第三：关节内类固醇注射只对类风湿性关节炎有效。

 参考资料：注一：”Quadriceps Arthrogenic Muscle Inhibition: Neural Mechanisms and Treatment Perspectives.” DA Rice, PJ McNair, Seminars in Arthritis and Rheumatism, Volume 40, Issue 3, December 2010, Pages 250–266