背部疼痛是什么原因?身体是如何引起疼痛的?

疼痛和其原因

疼痛人皆有之，无论用杠铃训练与否。人类生来就能感受到颈部，背部，肩膀，膝盖，脚踝以及其他地方的疼痛。有时候，我们可以指出一个立即出现的的原因或伤害，有时候不会。有的时候疼痛会恢复的很快，有时会持续数天，数周甚至数年。作为教练的我们，常常被问到关于疼痛的问题，因为喜欢在物理和经典力学方面分析杠铃训练，我们会尝试结合解剖学原理去探索疼痛背后的原因。比如把观察对象比作机器人，仔细观察他们的动作，寻找其中松动的“螺栓”，略紧的“螺丝”，或者“对齐”偏离之处。

虽然这种从力学角度出发的分析方法，针对杠铃训练中的肌肉骨骼诊断很有效。然而不巧的是，当涉及到疼痛的成因时，这种的分析法则显得刻板，并不能每次都得出令人满意的结果。因此我希望在本文中更好地解释其原因。除此之外，我们还将讨论一些已经应用在医学，物理治疗和其他领域的治疗方式。

疼痛的神经生物学概述

请注意：疼痛神经生物学理论的信息量非常庞大本节仅提供较为简短和简化的主题概述，以便构建之后的讨论，因为它将涉及到具体的诊断和治疗。网上有很多这个方面的信息，如《Body in Mind》和《Pain Science》等等。

传统的疼痛模式可以被看作一种“自下而上”的理论，始于从你末梢神经的尖端，分布于身体的各种结构和器官，然后统一地向大脑聚集。它有时被称为姿势结构生物力学模型[1-3]，主要概念如下：

1. 结构异常或组织损伤会刺激特殊的感觉神经（或伤害感受器）。

2. 相应的信号沿“疼痛光纤”发送到脊髓，并产生立即的条件反射（例如被热炉子烫到后立刻缩手）。

3. 然后，信号在大脑的潜意识和意识区域中向上抵达“疼痛中心”。

4. 在那里你会感觉到与信号强度成比例的局部疼痛，然后对此产生负面的感觉联系。

这种解释简明且令人满意，特别是急性伤害，如关车门夹到手，捅到脚趾或烫伤。但是，这种针对疼痛的思路根深蒂固，即使没有一个明确的突发事件，患者和临床医生也会在疼痛的地方使用X光，MRI，甚至通过手术找到具体客观的结构异常或组织损伤的证据——特别是当疼痛 很“严重”。

大多数急性损伤在会在大约六周内愈合，而持续更久的疼痛通常表现为一种综合症，其中疼痛本身是问题的核心，而不是受伤的组织。这意味着疼痛持续时间越长，传统的疼痛模型越无法套用。有很多患者，患有纤维肌痛，慢性盆腔疼痛，慢性背部疼痛，或者曾经遭受虐待，他们通过大量的检查，MRI和腹腔镜手术，都没有发现结构性病理或组织损伤的证据。

还有很多人，即使客观的放射学证据表明他们有严重的骨关节炎和椎间盘突出，但却没有任何症状。多年来，这些患者让医生，神经科学家和治疗师感到困惑和沮丧。这是为什么呢？是什么使他们如此不同？

基于上述原因，出现了新兴的疼痛神经生物学模型。现实情况会更复杂，大脑使用多个额外的输入来调节我们的感官体验。[2,3]换句话说，当感觉信号抵达大脑时，大脑同时将信号“向下”，调整神经的敏感度，构建感官体验，并调整我们如何解释感官刺激。大脑会基于我们所处的环境（例如，窝在沙发里或置身战场中），情绪状态（快乐或是、恐惧，沮丧，压力或焦虑），以及痛苦存在了多久来做这些调整。

大脑将这些因素与来自交感组织的信号整合起来，以产生我们最终的感觉。因此，疼痛是大脑的投射。这被称为生物心理社会模型，因为除了在生物组织层面上的事实外，它还考虑了心理和社会因素对疼痛经验的影响。

这听起来有些微妙，但请继续听我解释完。机械模型将身体视为严格的机械杠杆系统，其中最轻微的缺陷，异常或不对称性都会导致故障和疼痛。“杠杆系统”的观点对于分析杠铃训练的力学很有用，但是如果稍稍偏差于“完美”的解剖学/生物力学会就会如此棘手，那么他们可能早已被进化所淘汰。相反，生物心理社会模型将身体视为活跃的生物体，具有大量的解剖变异，因此能够容忍偏差，使得这一理论有更大的适应性。

生物心理社会模型更好地反映了人的体验，并帮助解释了人们对类似刺激普遍多样和有时特殊的反应。比如有人对抽血扎针毫不在意，但有的患者（严重焦虑病史、儿童时期常常住院治疗、或者曾经有过抽血的创伤性经历）可能当针头刚刚刺进皮肤时，就会发出杀猪般的惨叫（而且不是装出来的）。

大脑在处理慢性疼痛时（特别是在精神或社会压力来源的情况）会经历一个“中枢致敏”的过程。[2-5]这涉及结构和生理变化，会导致过敏性神经系统对疼痛的感觉与组织的损伤程度明显的不成比例。有时对于相对温和的刺激（甚至没有外部刺激的时候），大脑也会感觉到疼痛。有些患有慢性的常规背痛的患者，由于感觉背痛经常“发作”，可能会变得非常害怕疼痛的恶化，使得大脑逐渐对更小的动作幅度产生“受伤”的感觉，降低了疼痛的阈值，以至于连穿袜子都觉得痛苦。

疼痛的这种复杂性使其难以有效治疗，虽然在该领域有些新想法带来积极的前景，但我们仍然不能很好地解决大脑在疼痛处理中所扮演角色的问题。

现在来看看这个模型如何适用于目前的肌肉骨骼诊断和治疗。我们使用下背疼痛作为主题进行讨论，因为这现象很常见，几乎人人都有，并且将分析几个典型案列。

脊椎治疗师

假设你去拜访脊椎治疗师，他们对姿势结构生物力学的思考应该非常深刻。他们询问了你的有关病史并进行身体检查：观察静态姿势，测量臀部和肩膀的高度，评估腿部长度，脊柱弯曲度，运动范围，骶髂（SI）关节，骨盆，可能还会检查双脚的角度或前旋。然后，他们显示了一张令人信服的图表，以说明你的疼痛某些细微的骨骼“不对齐”所导致的结果，并建议通过手动调整以恢复对齐，从逻辑上来说，这应该会减轻你的痛苦。听上去很有道理？所以你很快地完成了一套令人满意但并无意义的啪啪啪啪大保健，完事付钱，还提前预定了12次治疗，然后走出诊所，感觉全身都变得有序起来。

不幸的是，绝大多数证据表明，这些单纯的结构性结果与痛苦相关性很低。我们有足够的数据显示，姿势不对称，胸椎后凸，腰椎前凸，盆腔不对称/“倾斜”，股四头肌与膝盖的夹角，脊柱段运动范围，韧带松弛，双脚的力学状态，甚至脊柱侧凸这些现象，与背部疼痛都没什么关联。[1,6-9]甚至还有数据显示即便是腿长的差异（很常见，人群中的90%都有不同程度的问题）与背部疼痛也无关。

此外，即使由于这些微妙的解剖结果引起了疼痛，我们仍然没有理由相信：短期或长期的脊柱调整，可以在临床上产生持久的组织结构变化。在这种情况下，如果底层的结构异常是痛苦的唯一原因，人们不会感到好转，并且预计随着岁月而逐渐恶化。因此，这套方法的逻辑不通。

我知道有人会大声宣称：“但是它对我有用！”当然，如果你仔细阅读，会注意到，我的观点并不针对脊椎调整疗法是否“有效”。虽然有效的证据不多，但对有些人来说，这套方法有时候可能会在短期内减轻了疼痛。[10,11]我的主要论点是：机械模型的解释不足以说明疼痛的原因，并且彻底地缓解疼痛。

虽然可能还有争议，但这的确不应该是一个令人惊讶的大新闻。人类不是在生产线上用同样的零件组装起来的；在解剖学和内在的不对称性方面千差万别。人类在进化中需要对结构异常，不对称和“不良的体态”有一定的宽容度，至少要比脊椎治疗师要宽容的多。

我们该如何以广泛适用和临床有效的方式来定义“良好的体态”？至少到目前为止，我们还做不到，也不能做到。[12]无论你的长辈或者体态大师们怎么说，这世上本就没有一个“良好的体态”的定义。其中部分的问题在于我们如何界定解剖学的正常极限。通过人为的制定限制来要求完美的对称性，都是为了增加所谓“异常”的人数以及用于治疗的次数。

我并不是说脊椎治疗师为了获利而贪得无厌，相反，我只是认为整个脊骨治疗领域的理论基础（即姿势——结构——生物力学模型）被夸大了。迄今为止，科学证据的压倒性地不支持这套理论。

总之：你的骨架并不那么脆弱。“良好的姿态”，骨骼对称性和“对齐”。这些事情远远没有广告中说的那么重要”。

按摩治疗师

同样是下背部疼痛，这次你去找了按摩治疗师。他们也会调查病历并进行身体检查：让你躺在桌子上，检查脊椎和臀部周围的各种软组织。他们会戳戳这里，捏捏那里，仔细地感受你的肌肉，肌腱和筋膜的状态，然后喊道：“哇，你真的很紧啊！”

他们可能这么描述你疼痛的原因：由于特定的紧张肌肉，或者是感觉到你可能有“筋膜限制”和“组织粘连”的现象，限制了组织之间的平滑滑动。有些人在筋膜伪科学上更进一步，宣称你的筋膜“经络”连接各个器官，影响其功能，并且通知到神经系统，导致你感觉疼痛。于是你被忽悠住了，同意进行深层组织按摩或仪器辅助软组织按摩（IASTM）来“释放”肌肉和筋膜的紧张。经过三十分钟的痛苦治疗和更多的伪科学瞎叨叨，你付了钱，出门时的感觉特别松弛，这时候背上也许还留下了一些新的疼点和瘀伤。

然而你可能会惊讶地发现，软组织的纹理（即治疗师的感觉）与疼痛，功能障碍或组织病理学之间没有相关性。[13-19]虽然你可能会感觉到某个部位“真的很紧”，但在实践中这并无意义。针对这一点已有相应的研究，因此治疗师无法证明他们的理论。“肌肉紧张”是原因？还是结果？这是否只是巧合？根据现有的证据：肌肉紧张并不会一直让人疼痛，疼痛也并不总是“收紧”，或者改变肌肉的质地造成的。

当然，我并不会否认通过按摩（或其他形式的手动治疗）可以让人感觉良好，并且有时能缓解顽固的疼痛。[20] 尽管从力学的角度仍不清楚，“肌筋膜炎/扳机点疼痛”似乎描述了一种真实的（可能是低估的）现象。但无论按摩是否“起作用”，你的疼痛可能不是来自具体的可以通过触诊检测（并且可以治疗）的肌肉紧张。花哨的“筋膜限制”实际上并不存在，更不用说导致疼痛或器官功能障碍。即使这件事情存在，如果不使用手术刀，就不可能真正进行“松解”。在你愤怒地评论之前，容我再次重申，我只是在反对机械模型及其相关的伪科学，而不是你个人是否能从按摩或手动治疗中得到缓解。

关于这一点有现成的数据支持。在某次研究中，有400名腰痛患者，一部分根据这些假设的软组织结构问题接受专家的按摩，另一部分使用普通的瑞典式放松按摩（基本上是“安慰剂按摩”）通过对比，两种方法者都让患者有所好转，但两者之间的疼痛结果并无差异。[21]有人认为，由于通过按摩改善了患者的抑郁，焦虑和压力，可能会更好地解释背部疼痛为何得到了缓解。[13,22]很显然，这种机制非常符合生物心理社会学的背景。

总而言之：按摩治疗师并不能将可触知的组织纹理（例如“肌肉紧张”）与病理学可靠地进行关联，并且纹理结构对于疼痛没有预测的价值。不过，当按摩和手动治疗能起作用时，其中是否还隐藏着其他的机制？

医生

这次让我们来看医生吧。腰痛是患者访问医师最常见的原因之一，尽管多数医生事实上并不擅长肌肉骨骼评估和诊断。[24-26]患者通常会访问运动医学，整形外科和理疗学医生（也称为理疗医学与康复）听上去似乎挺靠谱的，这些医生会从结构生物学的角度出发。因而他们会倾向于找到解剖学的目标点，然后使用皮质类固醇注射，神经阻滞或某些其实不必要的手术来进行干预和治疗。

医生大多会检查病历历史和身体检查开始，评估局部压痛，主动和被动的运动范围，力量，感觉，深度肌腱反射，可能还会使用特殊的检查来评估特定的问题，例如通过举腿，判断由于椎间盘突出而导致的神经问题。

如果在初次检查中发现了疑点，或者疼痛已经持续了几周，医生大多会要求进行X光或MRI检查。针对下背部疼痛，X光及MRI成像可能显示退行性椎间盘疾病（或椎关节强硬症）脊柱狭窄，椎间盘突出症，椎体松解/脊椎前移或其他危险的结构病理学的证据。

不过在这一点上，还是有问题。经MRI证实的病理学与症状发作，严重程度，持续时间或病情预测的相关性非常低。大约40％完全无痛的成年人在MRI成像中也有椎间盘的隆起或突出现象，甚至更高的比例会有无症状的椎间盘凸出，其中有一次试验中显示，高达93％的60岁以上的无症状个体患有客观的椎间盘退变。[6,27-29]通过MRI发现的脊柱狭窄，椎体松解和脊椎前移与疼痛的相关性很低，因为其中大多数情况实际上是无症状的（尽管它们肯定会引起症状）。[1,30,31]

所以即使冷冷的MRI图片在脸上无情的拍，我们仍然无法断定这才是唯一的痛苦原因。因此，我们无法确定手术就会解决疼痛。当然，某些紧急情况如急性脊髓压迫需要手术。但是，尽管他们的名字很可怕，但这些脊柱症状长期来说具有容易预测的特点，患者无论是否进行手术，往往都会随着时间的推移获得显著的改善。[6,32]

虽然针对脊柱融合术，椎间盘切除术，椎板切除术或椎体成形术等外科手术，我们的受控数据有限，有些研究显示手术对疼痛的会有直接的益处，但与非手术干预相比，通常会随着时间的推移逐渐消失[6,32-39]。这意味着，在术后几个月到几年的时间里，大多数常见脊柱病症的疼痛结果并无差异。更严重的是：大多数退行性椎间盘突出，椎间盘突出症和脊髓损伤时间越久越有害，导致残疾，麻醉剂的使用和长时间的生产能力损失，并且越来越难以恢复工作[40]简而言之：除了非常明确的情况以外，人们在进行常规脊柱退行性疾病的手术之前，需要特别小心。

在这一点上，我们会发现：相比MRI成像显示的严重程度，患者的期望和心理社会因素（通过使用抑郁症，焦虑症，恐惧等等的问卷来调查和预测），才是更为有力的证据，用来预测他们是否有希望能从痛苦中恢复工作的能力，抑或在未来由于痛苦而导致残疾。[41-43]
事实上，对于未来的疼痛或残疾，MRI似乎没有什么预测价值——更糟糕的是，由于MRI的结果与疾病的严重程度无关，它变成了一种潜在的风险。[44,45]换句话说，你只是知道了MRI结果显示了脊柱“退化”的预兆，就足以使你的痛苦变得更糟更久。这个有趣的现象被称为“nocebo”反安慰剂效应，它完全符合生物心理社会模式，即大脑控制着你对肌肉骨骼疼痛的最终感知。因此在下次尝试让你的医生对你进行脊椎MRI之前，请你三思。[46]

总而言之：当医生说，基于你的MRI结果，你应该进行手术或买轮椅，服用一些维柯丁，并禁止搬运重物以确保你不再受伤...他们有可能是错的。

物理治疗师

最后，去看看物理治疗师怎么样？他们是整脊，按摩，医学和运动科学多个领域的混合体。他们也常常能接触到腰痛患者。我认为物理治疗师可能最早采用了生物心理社会学的痛苦模型，尽管大多数人仍然以严格的结构思维方式进行治疗。

他们将首先进行评估，看病人是否适合进行物理治疗——例如，确保他们没有异常症状，表明未经治疗的全身性疾病或其他此类原因引起的疼痛。接下来，他们将尝试确定是否有明显的伤害或急性的解剖症状，如膝盖前交叉韧带（ACL）撕裂。如果不是，他们可能面对的是一些烦人的症状，如长期的背部，膝盖或髌股关节疼痛。

此时，治疗师将对患者进行身体评估，测量某些骨骼参数，评估软组织质量以及基本力量、运动范围、灵活性等等。在这一系列测试中，他们很有可能会发现一些问题，如骨骼不对称，肌肉“紧张”，“过度活动”，“肌肉虚弱”或“缩短”。如果上述因素没问题，那就诊断“核心不稳定”。治疗师们会将你的痛苦归咎于这些可以直接干预的问题，无论你的疼痛是否真的源自于此。

在前文中，我们已经讨论过对静态姿势的过度解读，骨骼不对称或可触知的组织特征差异的问题，接下来，让我们讨论物理治疗师通常做出的其他不靠谱的诊断。尽管某些肌肉的“紧张”（例如腘绳肌，腰肌，梨状肌或肩胛带）也常常发挥作用，但特定的肌肉“虚弱”，“抑制”和“不平衡”更常见于物理治疗师领域"最宠爱的"诊断。

虽然我们已经在按摩治疗的部分中，讨论过肌肉“紧张度”问题，有一点值得重申，髋关节屈肌，腘绳肌和腰肌的紧张度对未来的背部疼痛发展并没有预测价值。[1,47,48]长期的“缩短”与坐着有关的肌肉（例如髋关节屈肌）是背痛的另一种常见的替罪羊。然而没有证据能够证明这一点。

“不平衡”是另一个常见的罪魁祸首，虽然有数据显示脊髓损伤患者的不平衡与背痛无关。[49]关于“虚弱”，这个说法一看就很可疑。对于驻院医生来说，基本上所有病人都是虚弱的。他们为什么不背痛？疼痛的产生是否需要有特殊的弱点？这些模式要如何定义，以客观和可靠的方式被识别，然后归因于特定的疼痛症状？为什么虚弱的病人中有人痛苦，有人却不痛？

例如，“上交叉综合症”和“下交叉综合症”是完全虚构的体态条件，用于描述造成人们痛苦肌肉紧张，抑制，不平衡和虚弱的特定模式。然而并没有证据支持这种综合症的存在，从业人员甚至不能就实际患者的诊断细节达成一致，而且所谓“交叉”姿态的假设与疼痛无关。在人群中，我们能很容易地识别出头部前倾的体态（见于UCS）或脊柱前凸和骨盆前倾（见于LCS），然而这些“不良体态”是无症状的。

最近有四名物理治疗师发表了一篇“有趣”的研究，针对30名无症状的大学生，由于“头部前倾体态”因此有着潜在的上交叉综合症，让他们进行了4周的颈部伸展和斜方肌锻炼，然后对他们颈后的温度进行了测量（???）。[50]通过的测量结果的统计差异，表明了这一结论：“上，下斜方肌的肌肉强化运动和伸展运动，通过增加体温对上交叉综合症有积极的影响。因此，本研究的结果可用于预防和治疗上交叉综合征。”

呵呵，这就是所谓的“科学”，简直一派胡言。

物理治疗师还会诊断出运动控制或躯体肌肉组织（即“核心”）收缩时机的问题。但这些发现仍然没有直接联系到背痛上。任何神经肌肉的“时机”问题，似乎更可能是背痛的结果，而不是原因。[1]过去几十年的研究一再证明：各种各样专门针对“核心”的运动，相比传统的运动治疗法，对于预防或治疗背部疼痛并没有任何益处（尽管没有针对杠铃训练进行的研究）[1,6,51,52]尽管如此，治疗师们很容易找到患者感觉不稳定的位置或姿势，从而轻而易举地做出“核心不稳定”的诊断。这些毫无根据的诊断只会浪费患者的钱，对于疼痛并不能做出清晰的结构性解释。

总而言之，造成你的痛苦的源自不仅仅是骨骼不对称，还有“不平衡”，“虚弱”，“缩短”或“不稳定”的肌肉。通过物理治疗所获得的所谓好处，更可能是由于时间的流逝，而不是针对你的臀中肌进行相应的强化干预。

综述

讨论了这么多，我作为一名治疗师，最不爽的事情就是患者疼痛难忍，万分焦虑地去看医生却往往得到截然不同的诊断。内部评估的可靠性实在差劲，即使在同一领域的从业者之中也会如此。他们不会就哪些具体结构需要调整，释放，加强，稳定或其他干预措施达成一致，只会在乎一些当下流行的看法。

无论如何，他们对于自己的诊断，仍然会做出听上去自信，复杂和科学的的解释，并且总是在他们的实践范围内，并且需要他们专业的治疗。无论他们的治疗最终能否缓解疼痛，这样做都是错误的，充满了傲慢，偏见与贪婪。

把安慰剂效应包装成先进疗法来销售，是很不道德的，也不是长期的解决方案。诚然，这篇文章介绍了各个领域中实践模式的普遍观点。当然也有例外，有部分从业者对病人有好处（其中有一些治疗师我深为敬重），然而这些人是少数。

在没有明显的急性损伤或紧急医疗条件的情况下，我们应该如何对待烦人的疼痛？很遗憾，没有一劳永逸的方法。但是，考虑到生物心理社会模式，我们可以提出几个重要步骤：

1. 管理压力，焦虑和抑郁（说来容易做来难）

2. 关于背痛的知识教育，以减少患者对于痛苦恐惧感

3. 充足的睡眠

4. 避免使用麻醉剂类止痛药物和“肌肉松弛剂”（尽管对乙酰氨基酚/NSAIDs可能有帮助）

5. 增加锻炼，能训练更好，以改善“不安全”的运动范围

6. 继续参与正常活动（别呆着不动！）

除了以上这些步骤，采用一些按摩，整脊调整，物理治疗，甚至看医生作为辅助措施，可能也值得一试。不过，你需要谨慎一些。如果有人表示自己发现的“唯一的疼痛原因”，或者自信靠单一的治疗方式就能缓解疼痛，请你有所注意。另外，如果有人利用反安慰剂效应，宣称他们发现成像结果有问题，或者警告你即将发生的身体结构性故障，忽悠你必须接受他们的治疗，要小心。而且不要陷入这种机械的悲观心态之中。

与“常规”的运动相比，有针对性的“核心”强化运动带来的益处通过目前的数据还无法突显，但我们更倾向于使用渐进超负荷形式的物理干预，如基础的杠铃训练，其中的原因会最后解释。尽管缺乏对照组，我们采用这种方法的丰富经验，使我们清楚了解其对健康人群的影响。即使是从自体重或5公斤的杠铃开始，这种训练方法能更加可靠的建立力量和信心。一位有能力，善于鼓励且有经验的教练可以帮助你逐渐地进步。但是，根据你疼痛的性质，这种方法不一定能治本，其他我们讨论过的因素也需要加以考虑。

我以最终的免责声明来完结此文。作为一名治疗师和怀疑论者的同时，我也是一名SS教练。我会观察并矫正杠铃训练时的生物力学。请注意，我这篇长文的观点是，姿势，结构和机械力学本身并不足以彻底地解释疼痛从何而来，而不是机械力学的分析“毫无用处”。虽然现有数据显示举重训练中，相关伤害的发生率非常低，但我仍然不允许客户在硬拉时圆背，深蹲时膝盖内扣或卧推时肘关节过分外展（虽然有人这样做，身体也不会痛）。使用杠铃训练时，生物力学仍然很重要，外部负载会放大身体组织所承受的作用力，从而降低其对总体偏差的容忍度。生物力学也能帮助我们，寻找合适的方式分散压力，同时最大限度地减少我们急性受伤的风险。虽然我们没有随机的对照组试验，来比较新手使用圆背硬拉和正常硬拉下的线性提高程度，我也不建议在这个问题上采取怀疑论的态度。我不建议在哪那里打出“怀疑”这张牌。