高血压-糖尿病链：心血管病防治新视角 ！

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随着人们对糖尿病及相关危险因素的研究，糖尿病防控已经不再仅局限于血糖达标和防治并发症，更重要的使命是早期、综合防治危险因素。而在相关危险因素中，高血压不仅是其最常见的并存疾病状态，而且二者有共同的易感因素、发病土壤，因此有学者提出“高血压－糖尿病链”（Hypertension-Diabetes Continuum）的新概念。（J Cardiovasc Pharmacol. 2010，55：333）其意义在于：在临床实践中，不但应积极对高血压患者进行糖尿病筛查，早期干预糖代谢异常人群，还应当在控制血压的同时，预防高血压患者发生糖尿病和心血管并发症。

高血压与糖尿病：难兄难弟，如影随形

多项观察性研究已经证实，高血压与糖尿病同时存在是较为常见的临床情况，这种高“双生”状态提示二者可能在遗传因素或环境因素方面共享致病机制或通路，使得高血压与糖尿病“互通有无”。

糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用引起的临床综合征，已成为世界五大慢病之一。IDF发布的最新数据显示，20~79岁人群的糖尿病患病率为6.6%，糖耐量异常的患病率为7.9%。

近年来，人们已经认识到作为威胁人类健康的主要慢病，糖尿病与高血压常常如影随形。纳入2895名成年中国居民的香港心血管危险因素流行病学研究显示，糖尿病患者占4.8%，高血压患者占13.7%，二病共存患者的比例为4.1%；糖尿病患者中有46.4%同时患高血压，23.2%的高血压患者并存糖尿病（见下图）。刚刚公布的中国高血压患者合并多重心血管危险因素现状研究——C*****IDER的结果也表明：（1）2009年，中国门诊高血压患者中合并血脂异常、糖代谢异常及同时合并上述两项者的比例分别高达79.7%、51.4%和42.7%，其中68.4%的糖代谢异常为初次发现。（2）对于无糖代谢异常病史的高血压患者进行血糖检测的结果显示，16.5%存在空腹血糖异常；在83.5%空腹血糖正常的患者中，32.4%被检出存在餐后2 h血糖异常，其中9.8%被确诊为糖尿病。（3）合并不同数量危险因素患者的治疗率均较高，为90.1%～96%，但遗憾的是治疗的达标率普遍较低（35.6%～48.2%）。CHINA STATUS研究结果也不乐观，中国三甲医院中，合并高血压的2型糖尿病患者的达标率不足15%。

高血压与糖尿病：共同的发病土壤

高血压与糖尿病拥有相近的致病危险因素，具有近似的发病风险评估指标，享有共同的发病土壤，二者均可显著增加冠心病、脑血管疾病、慢性肾功能衰竭等疾病风险，使得高血压与糖尿病“荣辱与共”。

流行病学资料显示，高血压与糖尿病具有相同的致病危险因素，其中肥胖和体力活动减少位列前茅，例如腹型肥胖可继发血脂代谢紊乱、血压升高和糖代谢异常，从而构成了代谢综合征的全部组分。香港心血管危险因素流行病学研究的进一步分析还发现，基线血压水平是有效预测人群高血压与糖尿病风险的共同指标，同样口服葡萄糖耐量试验的2 h血糖水平也能理想评估糖尿病和高血压的发生发展，其效力明显优于空腹血糖水平。可见，高血压与糖尿病的风险评估指标间同样存在互通之处。在靶器官损害方面，二者均可损害心、脑、肾的结构及功能；高血压合并2型糖尿病患者的靶器官受损的发生率和程度均明显高于单一疾病者。

归根结底，共同的致病机制才是解释上述临床现象的本源。目前认为，2型糖尿病与高血压共同的致病机制可能主包括以下几个。（1）遗传因素：2型糖尿病为多基因遗传疾病，而高血压患者也常有阳性家族史。日本的人群研究提示，胰岛素受体基因多态性谱与有高血压家庭史的2型糖尿病患者存在相关性。中国的人群研究也证实了胰岛素受体基因与高血压的关系。（2）胰岛素抵抗及高胰岛素血症：胰岛素抵抗是2型糖尿病最主要的发病机制。不但如此，众多流行病学研究提示胰岛素抵抗也是高血压的发病机制之一。有研究显示：空腹或葡萄糖负荷后的血浆胰岛素水平与血压水平（特别是收缩压）呈正相关，胰岛素对血压的影响在轻度糖耐量异常的年轻人中即已显现；另有多项研究表明，40%左右的高血压患者存在胰岛素抵抗。新近还有研究者提出，单纯胰岛素抵抗即可致血压升高，原因是胰岛素抵抗损害了“胰岛素扩血管”作用导致血压升高。（3）环境因素：膳食总热量及脂肪摄入过多，缺少体力活动所致肥胖，以及高盐饮食和吸烟均是高血压合并糖尿病的重要环境危险因素。

高血压与糖尿病：防控一体，占得先机

“心血管事件链”的理念完善了人们对心血管疾病发生发展的认识，变革了当代心血管疾病防控的理念和策略。而“高血压－糖尿病链”让我们再次聚焦高血压与糖尿病的始末缘由与临床防控。

现有数据显示，我国有2亿高血压患者，即每10个成人中至少有2人患高血压。据2003年统计，我国高血压的直接医疗费用高达300亿人民币。中日友好医院杨文英教授牵头的中国糖尿病和代谢综合征患病调查研究证实，20岁以上中国成人糖尿病的患病率为9.7%，总的糖尿病患病人口高达9240万，还有共计1.48亿人处于糖尿病前期。面对如此庞大的群体和如此严峻的现实，我们必须行动起来！既不能孤立看待高血压或糖尿病，也不能孤立防治高血压或糖尿病，而应该立体防治、早期防治。

虽然生活方式干预对高血压和糖尿病防控的有效性不断得到证实，但是实践操作的可行性与持续性一直备受挑战。因此，在倡导生活方式干预的同时，近年人们也开始注意到降压药物在降压之外改善糖代谢、预防糖尿病的额外收益。在这方面，循证证据最引人瞩目的当属肾素－血管紧张素系统（RAS）阻断药物----血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和血管紧张速转换酶抑制剂（ACEI）。

VALUE研究通过对9995例入组时无糖尿病的高危高血压患者的研究发现，ARB类药物缬沙坦预防新发2型糖尿病的效果明显优于长效钙拮抗剂氨氯地平，减少新发糖尿病达23%（P<0.0001），凸显了缬沙坦预防新发糖尿病的保护作用。KYOTO HEART研究为亚洲高危高血压患者的治疗指明了方向：对于未控制的高危高血压患者，在常规治疗的基础上加用缬沙坦能显著减少心脑血管并发症的联合终点，并使新发糖尿病风险下降了33%，且其临床获益独立于降压作用。糖尿病预防领域的里程碑式研究----那格列奈和缬沙坦对糖耐量异常患者预后影响的研究（NAVIGATOR研究）进一步证明，缬沙坦可以延缓伴有心血管疾病或危险因素的糖耐量异常人群进展为2型糖尿病的进程，其使新发糖尿病风险降低了14%，再次证实了ARB在降压同时有效改善糖代谢的双重获益。

目前，国内外的高血压诊疗指南中，均将RAS阻断剂推荐作为高血压伴糖尿病患者的首选降压药物，对于其在控制血压、减少心脑肾靶器官损伤、改善糖代谢方面的获益均给予肯定。2007年《欧洲高血压防治指南》指出，ARB可广泛用于多种心血管疾病，并将其列为老年、糖尿病、肾功能不全、冠心病、心衰、房颤和代谢综合征七类特殊高血压人群的首选降压药物。近期发布的《糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识》也指出，基于大量临床研究证据， ARB和ACEI被视为治疗2型糖尿病伴高血压患者的基石药物，这两类药物在有效降压的同时还可对糖代谢异常发挥有益作用。共识还进一步指出：由于ARB类药物在2型糖尿病的降压治疗和相关并发症的防治方面证据更加充分，所以推荐首先考虑使用。

来源：医师报　2010年12月01日​​​