分享：质疑与思考｜“肥胖悖论”被中国人推翻了？

肥胖悖论（Obesity Paradox），是指有悖于原来的肥胖结论，肥胖未必缩短患者的预期存活时间，超重者的死亡风险比正常体重的人略低，甚至在一些情况下可能反而产生“益处”。本微信平台在2014年已经有相关帖子《［新知］“肥胖悖论”被推翻》对肥胖悖论的一些进展进行了报道。现再将近期最新的研究进展做一简要的阐释。

U型曲线

过重会加速死亡的概念可追溯到针对美国保险业的一项研究。1960年，来自26家人寿保险公司投保人的数据显示，比美国人平均体重低数公斤的人，死亡率最低。一旦超过这个值，死亡率随着多出的体重而增长。这促使大都会人寿保险公司更新其理想体重表，其创建出的标准在未来几十年被医生广泛使用。

肥胖悖论的U型曲线（nature.com）

在上世纪80年代早期，Reubin Andres是马里兰州贝塞斯达市美国国家老龄问题研究所所长，他对教条提出质疑，曾轰动一时。通过重新分析保险统计表和相关研究，Andres指出，体重和死亡率的关系遵循一个U型曲线。这个曲线的最低点——当死亡率最低时所对应的体重——取决于年龄。大都会人寿保险公司所推荐的体重可能对于中年人比较合适，但是不适合那些50多岁或年纪更大的人。对于这些老年人，超重者反而可能身体状况较好。至此，肥胖悖论的理念第一次被提及。

Andres的主张遭到了主流学术界的拒绝。例如，在JAMA于1987年发表的一份经常被引用的论文中，Willett和哈佛大学公共卫生学院的流行病学家JoAnn Manson分析了25个关于体重和死亡率关系的研究，声称研究结果主要被两个混杂因素干扰：吸烟和疾病。相对于不吸烟者，吸烟者体格更瘦弱且死得更早，并且很多患有慢性疾病的人也会体重减轻。这些影响使瘦本身成为一种风险。

Manson和Willett在1995年的一份报告中支持了这一观点。他们分析了身体质量指数（BMI）——衡量体重的黄金标准（是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字）——有超过11.5万人参与了这项长期性健康研究。研究者排除了有吸烟史的女性和在第一个4年就死亡的人后（推测这些女性可能存在和疾病有关的体重减轻），他们发现BMI和死亡率之间存在直接的线性关系，BMI低于19时死亡率最低（这大约是一名身高1.63米、体重为50公斤的女性）。

Manson说：“超重和肥胖既会增加罹患危及生命的疾病的风险，但同时又会降低死亡率，这在生物学上似乎并不可信。”她说，这个研究的人为性远高于事实性。

差不多在同一时间，全球性的肥胖问题也开始凸显。从1980年开始，超重率和肥胖率急速上升。1997年，世界卫生组织（WHO）首次针对这一议题在瑞士日内瓦召开会议。这次会议引入了正常体重的新标准（BMI介于18.5～24.9）、超重的新标准（BMI介于25～29.9）和肥胖的新标准（BMI大于等于30）。1998年，美国疾病控制和预防中心（CDC）降低了BMI界限，以和WTO的分级相一致。明尼苏达州罗切斯特市梅约诊所心脏内科医生Francisco Lopez-Jimenez说：“过去，肥胖作为一种风险因素，常常被忽视，没有人关注。如今我们需要正视这个问题。”

统计冲突

Flegal是提出重视超重和肥胖这一问题的人之一。在CDC的统计中心，她对CDC的全国健康和营养检查调查（NHANES）了如指掌。在每年针对5000人进行访谈和体格检查的基础上，NHANES自上世纪60年代起便展开了这项调查。Flegal和她的同事用NHANES来表明，美国的超重率和肥胖率一直在上升。

然而，2005年，Flegal发现NHANES的数据证实了Andres的U型曲线。她的分析显示，相较于那些正常体重的人，超重但是并未达到肥胖程度的人死亡率更低。这一关系甚至在不吸烟的人群中也成立。

Willett说，Flegal的研究受到了很大的压力，因为她就职于CDC，并且这似乎是在支持人们增加体重。Willett说：“很多人把这一结果视为美国政府的官方声明。”

学术上的混乱使Flegal的研究遭到了很多媒体的负面评价。Flegal说：“我对这些针对此项研究的攻击感到诧异。”Flegal表示，她更希望把关注的焦点放在流行病学数据的微妙难解之处，而不是统计结果的政策含义。Flegal补充道：“尤其是最初，有很多针对这一研究的误解和困惑，消除这些负面因素很耗时，某种程度上来说很难。”

在接下来的几年中，其他研究人员也发现了相同的趋势，Flegal决定完成她于今年早些时间发表的荟萃分析。她说：“我们认为，是时候把这一系列研究进行一个整理和总结。我们也许无法全面理解所有的内容，但是有一些结果已经清晰可见。”她的分析包括，根据标准BMI类别，评估全死因死亡率的前瞻性研究——共涉及97项研究。所有的研究都使用标准统计调整数，从而解释吸烟、年龄和性别对研究结果的影响。把来自所有年龄段的数据结合起来可发现，BMI属于超重范畴的人（即BMI介于25～29.9）死亡率最低。

然而，哈佛大学的研究团队认为，考虑到年龄、和疾病有关的体重减轻、吸烟等因素，Flegal的研究方法并不完全正确。他们认为，如果Flegal把年轻群体从实验对象中分离出来，这些影响在这一群体中将不存在。他们还认为，重度吸烟者通常比偶尔吸烟者更瘦，因此排除吸烟这个混杂因素，最好的方法是关注那些从不吸烟的人。Willett指出，他的一份于2010年发表的研究没有包括Flegal的分析，因为其分析没有使用标准BMI类别。Willett和他的同事分析了来自146万人的数据，发现对于那些从不吸烟的人，属于正常BMI范畴（BMI介于20～25）的人死亡率最低。

Flegal转而批评Willett的研究忽略了大量的原始数据组：总共近90万实验对象的数据。Flegal说：“一旦你删除了如此大量的数据，你无法准确得知从不吸烟者的样本和其他实验对象的差别。”例如，从不吸烟者可能更富有、受教育程度更高。此外，Flegal表示，Willett的研究依赖于参与者自述的身高和体重，而不是客观的测量（通常人们都会低估自己的体重）。

很多研究肥胖症的专家和生物统计学家认为，Willett和Flegal的研究各有优点，但是两者仅仅是从不同的角度来研究数据。关于“肥胖悖论”现象，仍需要更多的研究且需认真对待。科罗拉多大学丹佛分校的内分泌学家Robert Eckel说：“这很难用数据来论证。”

目前应当加以解释的是造成“肥胖悖论”现象的原因。一条线索是：过去十年越来越大的研究显示，患有严重疾病的人，如心脏病、肺气肿、Ⅱ型糖尿病，这类人中超重的群体，死亡率是最低的。一个常见的解释是，超重的人有更多的能量储存来对抗疾病。加州大学洛杉矶分校的心脏病学家Gregg Fonarow说：“他们就像电视节目《幸存者》中的选手。那些一开始就很瘦的人，最后往往很难成功。”

肥胖悖论

假如悖论是真实的，而增重能带来好处，那么什么才算是健康的生活呢？比方说，为了减重而试图节食，有没有任何意义呢？

对于悖论对公共健康的影响，研究人员都各持己见。不过，对我来说，最合理的做法，就是“各种体型的健康”（Health at Every Size）。它的基本概念，就是健康的行为，包括营养和体力活动，比体重更为重要。

我们就拿运动来讨论。北卡罗莱纳州温斯顿 - 塞勒姆州立大学健康教育研究人员保罗·麦考利（Paul McAuley）研究身体素质已经有将近20年。他说，大多数有关体重和健康的研究，并没有考虑运动。他说：“又或者，他们问了有关运动的一道问题”，却又不去更进一步探讨。当麦考利收集有关身体素质的数据时，他发现，运动比肥胖更强烈地预示健康与寿命。

其他研究人员发现，“各种体型的健康”比减重会导致更低的胆固醇、血压及其它的代谢指标。加利福尼亚大学旧金山分校营养学教授，同时也写过一本关于该做法的书籍的琳达·培根（Linda Bacon）说：“我们那么坚持促成健康的唯一方法是通过体重的这个事实。”

假如“各种体型的健康”被更广泛地采取，并且持续取得成果的话，我们可能会在回顾的时候断定，这个争议最令人不安的元素，就是它竟然成为了争议。我们对于体重和健康之间的复杂关系所认识的程度，不如我们所愿。我们不确定肥胖悖论的意义，也不知道如何解读它。它为什么会引发那么多的反弹呢？

在加利福尼亚州洛斯阿图斯市治疗进食障碍的临床心理学家德布·布加德（Deb Burgard）说：“人们正疯狂地寻找方法来反驳这个论点。我也认为这一点值得探讨。理论上，我们应该很高兴发现人们不会以我们想象中的方式死亡；我们不会有这样糟糕的结果；体重较高的人不会有事。”

就连那些自己的研究已经辨认出此悖论的科学家，往往似乎对于此悖论是真实的可能性，持有矛盾的心理。卡内森发表的几项研究，证明了患有二型糖尿病的病患当中超重或肥胖和生存率较佳之间存有关联。尽管如此，就像几乎每一位我为了这个主题而访问过的每一位研究人员一样，她抗拒胖未必是不健康的这个概念。她说：“我们不会愿意放弃减重的建议。”

中国学者推翻肥胖悖论？

根据哈佛大学T.H. Chan公共卫生学院和剑桥大学的一项大规模国际合作研究表明，与正常体重相比，超重或肥胖可引起更高的过早死亡风险。这些调查结果反驳了近年来强调肥胖生存优势的所谓“肥胖悖论”——近年来一些横断面分析和回顾研究发现，体质指数与心血管预后及靶器官损害呈负相关，有学者将这种现象称为“肥胖悖论”。这项研究结果将于2016年7月13日发表在《The Lancet》杂志上。

过度超重对慢性病的有害影响，已得到了很好的证明。最近有研究造成了公众对于“什么是一个健康的体重”存在一些混淆。根据这项新研究的作者称，以前的那些研究有严重的方法局限性。一个常见的问题是，所谓的反向因果关系，其中，低体重是基础或临床前疾病的结果，而不是原因。另一个问题受吸烟的影响，因为吸烟者的体重往往比不吸烟者轻，但却有更高的死亡率。本研究共同负责人、哈佛大学T.H. Chan公共卫生学院营养和流行病学教授胡丙长（Frank Hu）指出：“为了获得体重指数和死亡率之间的一个无偏差的关联，在研究开始时分析从不吸烟以及目前没有慢性疾病的人，是必不可少的。”胡教授强调说，医生应该继续告知病人体重超重的有害影响，其中包括糖尿病，心血管疾病和癌症的更高的风险。

为了提供更明确的证据证明“超重与过早死亡之间的关联”，研究人员在2013年协力创建了Global BMI Mortality Collaboration，其中涉及来自全球300多个机构的500多名调查人员。

本文共同第一作者、哈佛大学Chan公共卫生学院营养系研究科学家Shilpa Bhupathiraju说：“到目前为止，这项国际合作是最大的和最严谨的工作，旨在解决关于BMI和死亡率的争论。”

在这项新的研究中，研究人员研究了来自239项大型研究的1060多万名参与者的数据，这些大型研究是在1970年至2015年之间在32个国家开展的。在这些研究中记录到了160万人死亡，其中参与者被随访了平均14年。通过初步分析解决吸烟和已存在疾病所引起的潜在偏差，研究人员排除了目前或以前吸烟的参与者、那些在研究开始时患有慢性疾病的参与者、在第一个五年随访过程中死亡的参与者，这样，他们分析的受试者小组包括400万名成年人。他们研究了参与者的身体质量指数（BMI）。

结果表明，BMI为22.5-<25 kg/m2（被认为是一个健康的体重范围）的参与者，在随访的时间内具有最低的死亡率风险。在整个超重范围内死亡的风险显著增加：BMI为25-<27.5 kg/m2 的人具有7%的高风险死亡率；BMI为27.5-<30 kg/m2的人，具有20%的更高风险；BMI为30.0-<35.0 kg/m2的人，具有45%的较高风险；BMI为35.0-<40.0 kg/m2的人，具有94%的更高风险；BMI为40.0-<60.0 kg/m2，可使风险增加几乎三倍。超过25 kg/m2每增加5个单位的体重指数，过早死亡的风险则增加约31%。体重不足的参与者也有较高的死亡风险。

通过分析死亡的具体原因，研究发现，在25 kg/m2以上BMI每增加一个单位，心血管疾病死亡的风险相应增加49%，呼吸系统疾病死亡率相应增加38%，癌症死亡相应增加19%。研究人员还发现，体重超重的危害，年轻人大于老年人，男性大于女性。

在世界各地区BMI与死亡率的相关性都很强，超重和肥胖者全因死亡风险均增加，这一结果质疑了此前关于健康人群增加身体脂肪可产生保护性代谢作用的假设。特别是2013年的一项综述曾指出，体重正常和中度肥胖与全因死亡无关，而超重者全因死亡率较低，当前这项研究的结果与之完全相反，推翻了'肥胖悖论'。

研究最大的局限性在于，仅分析了BMI指标与死亡率的关系，无法解释脂肪及其分布甚至代谢因素产生的影响。但是研究涉及的样本量非常大，分析中避免了过度校正可能对BMI与死亡率之间相关性造成的影响，并且结果的灵敏度较强。

参考文献：

美学界就体重与健康关系展开激辩.运动科学论坛[OL].http://www.vo2max.com.cn/read.php?tid=27297.

Virginia Hughes. (2013) The big fat truth. Nature, 497:428-430.

［新知］“肥胖悖论”被推翻.运动科学论坛微信公众平台，2014-05-25.

The Global BMI Mortality Collaboration†.Body-mass index and all-cause mortality: individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four continents.Lancet.2016

阅读 16104 投诉

广告

开撩

也许，开撩能让你变得更加健谈和有趣。 关注

写留言​​​