前交叉韧带什么时间重建最好？

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对于膝关节前交叉韧带的手术，现在在国际和国内都相对先进和完善了，然而重建时机的选择，对重建效果和康复预后存在很大的影响。

尤其对于需要重返赛场的运动员来说，更是需要针对不同的损伤程度、专项特点而有不同的手术时机和康复干预。

下面这篇国外文献就是针对这一方面的研究讨论，非常值得与大家分享。

翻译与编辑是由AT.实习生莫晓艳同学和AT君一起完成，针对里面的结论，AT君已经着重标出来了，方便大家各取所需。

                                                                                                            ”

summarize 摘要

目的和方法：我们通过收集和预览300名有过前交叉韧带重建史的运动员患者的手术案例，来确定重建时间与半月板和软骨病变发生率之间的关系。根据从受伤到手术的时间将患者分为五组：两个月内，2~6个月，6~12个月，12~18个月，超过18个月。记录是否存在半月板撕裂，并根据法国关节镜学会的系统对软骨病理学进行评分。

结论和建议：我们发现前叉受伤一年后进行重建的患者，发生内侧半月板撕裂的可能性显著增加（比值（7.99，P=0.004)。然而随着重建时间间隔的增加，患有外侧半月板撕裂的可能性没有明显变化。而在受伤6个月后，患者发生退行性变化的机会会显著增加。（比值4.04，P=0.005）

我们主张应该告知前交叉韧带损伤患者：膝关节不稳定的持续时间与伴随而来的软骨病变和半月板撕裂有显著关系。为了尽量减少这些风险，我们建议在受伤后的第一年内进行重建。

前交叉韧带（ACL）的重建是运动损伤中最常见的手术之一，仅在美国每年估计有10万例手术。 尽管如此，重建的最佳时机依旧是不确定的。

关于最早可以进行手术且对预后影响最小的时机问题一直存在争议。似乎已经就这个问题达成了一些共识，大多数外科医生都选择在急性关节肿胀积液和关节角度、步态的恢复之后再进行手术。

还有人提出，任何手术延迟都可能会导致复发性的膝关节不稳定，以及半月板病变增加，这会增加关节面发生损伤的风险。所以，医生对于了解患者对手术的预期很重要，并且对于每个患者的手术时期，还需进行合理的安排。

我们的目的是在一个专门的运动人群中，将存在内侧和外侧半月板撕裂、关节面损伤的发生率，与最初的损伤到重建ACL的时间相关联。因此，制定了一个可接受的、从受伤到手术时间的间隔准则，以避免一些可预防的继发性损伤的发展。

Patients and Methods 患者与研究方法：

我们回顾了2007年7月-2008年10月期间一名外科医生（RM）重建其ACL的446名患者。回顾病历记录以确定患者的年龄、性别、损伤机制、受伤到重建的间隔时间、以及是否有过膝关节外伤史与手术史、多条韧带的损伤史。

法国关节镜协会（SFA)分析了手术记录中的移植类型、半月板的病理检查记录，软骨磨损的分级。如果患者有过同侧的膝关节手术或受伤史（非运动损伤），或者有多发性韧带损伤、年龄超过40岁，则将被排除在外。共排除了146名患者，其余300名患者被纳入我们的研究。

所有手术均只在急性肿胀消退、并恢复正常活动范围后由资深医师（RM）使用骨- 髌骨- 韧带- 骨重建。重建术针对于症状不够稳定并想维持其现有运动水平的运动员患者。从受伤到手术的平均时间为42.4周（3周—13年）根据该间隔将患者细分为五组：A组：0-2个月; B组：2-6个月; C组：6-12个月; D组：12-18个月和E组：超过18个月。 表I列出了这些组中的平均年龄和性别分布。

表1：患者分组的详细信息：

Statistical analysis统计分析：使用Stata版本10软件包（StataCorp，College Station，Texas）分析数据。为了识别可能的干扰因素，使用Wilcoxon排序年龄总数，以及Pearson的性别卡方检验来检查整个组内年龄、性别与继发性损伤发生率的关系。人口均等检验（Kruskal-Wallis单因素方差分析）显示两组之间的年龄分布不均，因此使用Mantel-Haenszel方法调整了病理学年龄与半月板撕裂和软骨风险95％置信区间（CI）的比值（OR）。

根据Church和Keating的调查结果进行样本量计算，他们证实在受伤12个月内内侧半月板切除率为20.4％，而12个月后为40％。根据先前的理论，在样本总数约为300中，至少有三分之二的数据在12个月内与手术有关。这个规模确保了90％的功率来检测5％的差异。所有测试的p值≤0.05是很重要的。

Results 结果：

软骨病理学：在关节镜评估中发现有软骨改变的患者数量显示在表II中。

表II：各组软骨病变的发生率和严重程度，按数量和百分比计算

为了避免出现受试者数量相对较少的样本组，将软骨变化分级如下：正常外观（SFA 0），低度变化（SFA 1级和2级）和高度变化（SFA 3级和4级）。软骨病理发病率与性别之间没有关系（卡方检验，p = 0.651）然而，使用Kruskal-Wallis检验，确定了年龄增长与退行性变化发生率之间存在正相关关系（p = 0.035）。

随着重建间隔的增加，关节软骨没有变化的患者数量逐渐下降（表II）。（即：间隔越长，关节软骨变化的可能性越大）。假设，任何急性关节面的损伤都与前交叉韧带断裂有关的均归为A组，研究发现，在18个月内，有完整关节面的患者数量从46（74.2％）减少到6（19.4％）。Mantel-Haenszel年龄校正测试显示，在6个月的间隔后，患有软骨改变的患者的比值（OR，4.04,95％CI 1.41至11.58）显着增加（卡方检验，p = 0.005;表III）。在18个月内，发生高度改变而非低度改变的患者数量也增加。（OR 46.19,95％CI 2.20至960.62），（卡方检验，p<0.0001）。

表III还显示，随着从损伤到手术的时间增加，关节面磨损发生的可能性增加（SFA等级1至4）（卡方检验，p = 0.0000）并且这可能是高的-  等级损伤（SFA等级3至4）（卡方检验，p<0.0001）。

表III：Mantel-Haenszel的软骨病理学比值比（ORs）与年龄的调整

半月板撕裂：我们发现半月板撕裂与年龄或性别之间没有显著关系（Wilcoxon排序总和检验，p = 0.117，卡方检验，p = 0.806）。表IV中显示了各组中内侧和外侧半月板撕裂的发生率中，随着损伤时间的增加，内侧半月板的撕裂比例更高。

表IV：个组内半月板撕裂的发生率，根据数量与百分比显示

将A组作为ACL急性破裂伴随的半月板撕裂发生率的参考，对于发生继发性半月板撕裂的可能性的计算比值表明，内侧撕裂存在统计学上显着的趋势（卡方检验） 测试，p<0.0001），而不是外侧（chisquared测试，p = 0.270），病理学（表V）。

表V：Mantel-Haenszel半月板撕裂的比值（ORs）与年龄的调整

使用Mantel-Haenszel年龄校正的卡方检验，如果从受伤到重建的持续时间超过一年，会发现内侧半月板病变的相对几率显着较高（OR 7.99,95％CI 1.48至43.06）（卡方检验） 测试，p = 0.004）。

30岁以上患者的重建平均间隔为54.6周（4至412），而30岁以下的患者为33.4周（3至206）。 这种差异具有统计学意义（Fisher精确检验，p = 0.001）。

Discussion 讨论

我们的研究结果表明，大多数外侧半月板撕裂会在ACL损伤时或损伤前后出现，而内侧半月板撕裂则多由于后期膝关节的不稳定所导致。

我们认为延迟韧带重建很有可能增加内侧半月板损伤机会，这一点在临床上很重要。撕裂会使至少一部分半月板传输负荷的能力改变，并且有证明表示异常的半月板，会致使膝关节生物力学改变从而导致退行性膝关节炎。

还有证据表明，与只是重建ACL的患者相比，重建ACL并结合半月板切除术的患者，患关节炎的风险更高。

仅有少数已发表的研究调查了延迟重建与继发病理发生率之间的关系。Church和Keating调查了187名患者，将其分为早期（少于12个月）或晚期（超过12个月）重建的患者。他们发现1至4级的退行性变化（31.3％对10.7％）以及晚期组半月板撕裂的总发生率显着增加（71.2％对41.7％）。这主要归因于内侧而外侧面病变。 

Papastergiou等人回顾性研究了451例经过重建的患者，并将其根据受伤时间分为6组。他们调查了半月板撕裂的发生率，但没有研究关节面的变化。他们发现，当治疗延迟超过三个月时，半月板撕裂（内侧和外侧）的总发病率增加。与我们的结果相比，他们发现基线研究组的内侧发生率增加，外侧半月板撕裂减少。 这些差异可能源于不同应用的排除标准。我们的研究样本只包括了之前没有膝关节受伤或手术史的40岁以下患者。在这样做的过程中，我们希望消除膝盖内预先存在的结构变化的因素，以避免数据的混乱。

此外，10.9％的人有非运动性损伤，14.1％的人有同时存在的内侧损伤。在我们组内有较高的外侧撕裂记录，是因为我们包含了在探测中所发现的所有撕裂，尤其是那些被认为是稳定并保留在原位的。这些撕裂很常见，并且已被证明可以很好地保守治疗。

虽然从广义上讲，我们的结果证明了先前发表的文献，但在建议的手术间隔期间存在一些差异。在我们的研究中，相对于Church and Keating而言有大量的患者，以使我们能够在较窄的范围内测试早期的患者，而不会影响统计学效率，从而排除早于12个月继发半月板撕裂发生率的显著差异。Papastergiou等人发现，半月板撕裂在重建间隔超过三个月时显著增加。然而，在3个月内，单独的内侧或外侧半月板撕裂的增加并不显著。 单独考虑他们的内侧半月板撕裂，即当排除标准有差异时，延迟六个多月后重建会出现显着的差异，这大致上支持了我们的结论。存在内侧和外侧撕裂是合理的，因为在我们的数据中，我们发现大部分外侧半月板是部分撕裂或者撕裂后仍稳定的，但如果单独发现则具有可疑的临床意义。

在我们的晚期组（E）中，我们发现半月板撕裂和退行性变化的发生率更高。所有患者都经常参加足球，橄榄球和Gaelic games等旋转运动，而那些较长时间间隔重建的人都试图恢复到伤前活动，后期都会因为膝关节的不稳定而感到不适。这种在不稳定的情况下恢复活动的预期，反映在这一组内半月板病理的高发生率(71%/22例)和3~4级改变(64.5%/20例)。

我们注意到，老年患者比年轻患者延迟重建的时间更长，可能是因为他们有其他的考虑，导致他们推迟手术。这可能变得特别重要，因为它已经表明老年患者的半月板损伤会推进一个更快的退化变化进展。我们认为，可以预期年龄增长与退行性变化发生率之间存在的正比关系，并反映这些患者易受半月板损伤继发的退行性磨损的影响。 因此，我们建议这些年龄较大且活动能力尚可的患者实际上应该优先考虑早期重建ACL。

我们研究的一个相当大的优点是，我们已经能够检查一大群病人，所有的手术都是由一名外科医生(RM)进行的。这很重要，因为膝关节镜检查中的病理学鉴定，已经证明易于发生观察者之间错误，并可能限制先前研究的结论。应用严格的排除标准，我们检查了在专属运动人群中发生的单独ACL损伤的结果，并评估了与延迟手术相比，在一年内重建有潜在的益处。我们的研究结果表明，延迟重建与内侧半月板撕裂和关节面退行性改变的可能性增加密切相关。 

我们发现，延迟6个月后，正常关节面的患者数量显着减少。这些宏观的轻微变化可能是由股骨胫骨半脱位的主要发作，而引起对关节面的损伤演变来的。如果这些区域后期遭受不稳定，并且由于半月板撕裂和功能障碍而进一步加重损伤。虽然我们承认单靠重建并不能消除关节炎未来的发展，但我们提倡重建应在受伤后12个月内进行，以减少不稳定性内侧半月板撕裂发生的可能性。我们认为这种方法可以为减少晚期退行性变化带来的影响。