骨盆侧倾的探究：站姿、步态、上楼梯

 骨盆侧倾在临床上出现的概率非常高，同时易引发一系列的连带问题，比如脊柱侧弯、高低肩、大小胸、肩颈不适、膝外翻、扁平足等。故撰写本文来对该问题进行较为详细的探讨，希望对各位有所帮助。

在探究骨盆的侧倾之前我们先了解一下骨盆的位置，结构，功能。

1、位置：骨盆位于身体中心，连接脊柱和下肢，脊椎使骨盆能与上半身相连，也因此成为支撑脊椎活动的重要基座。透过髋关节则让骨盆能与下肢相连，因此骨盆与下肢的运动也是息息相关的。

2、结构：骨盆有两块髋骨、骶骨和尾骨组成。髋骨又由髂骨、耻骨、坐骨三块骨头组成；两块髋骨通过耻骨联合相连接，另一侧通过骶髂关节和骶骨相连接，由于这些链接只有非常小的活动范围，因此骨盆的动作往往是整体运动，而不是组成骨盆的骨骼都会做运动。

3、功能：骨盆能通过脊椎将上半身的重量由骶骨分散至左右的髋骨，再通过髋骨、髋关节把重量传导至下肢。此外，骨盆不仅能把上半身的重量传导至下半身，还能从腿部把能量以相反的方向往上半身传导，为了完成传导上、下半身力量的“中转站”角色，骨盆的稳定性就变得非常

重要，也正因如此，骨盆才会成为不具可动性的稳定部位。

       什么叫骨盆侧倾呢？

 骨盆侧倾就是在双脚站立时从额状面看上去两侧髂嵴的高度呈现出一侧髂嵴高于另一侧髂嵴。由于骨盆运动的整体性，所以骨盆的上下移动一定是左右同时进行的；骨盆侧倾往往是以某侧髋关节的矢状轴为运动轴产生的位置偏移，通常呈现一侧上升一侧下降。

A.骨盆侧倾在站姿时的表现

       为了可以更好得理解侧倾这个问题，我们可以想象一下这个画面，我们把骨盆想象成下边有两只脚的平台，这两只脚可以自由的摆荡（外展和内收）想象平台出现左低右高的倾斜，两只脚会出现什么样的改变呢？其实两条腿还是垂直的挂着，但是注意到两条腿和平台之间的角度变化，右腿会呈现内收，左腿呈现外展。表明骨盆在额状面侧倾，导致单侧腿功能性缩短，进而导致肌肉失衡。抬高一侧的股骨内收肌群闭链短缩，下降一侧的髋关节外展肌群也是闭链短缩。

       在站立姿态且膝关节等高的情况下，一侧骨盆抬高一侧降低，造成长短腿现象。呈现闭链髋关节内收的这一侧（长腿）股骨头在髋臼里呈现出往外滑动的力，大转子也从垂直变得相对往外倾斜。从外观上来看，这一侧易出现“假胯宽”的现象，影响体态的美观性；从功能上来讲，附着在大转子上的外展肌群（臀中小肌）被动拉长，长期的拉长容易导致筋膜之间的滑动降低及肌力的下降，从而无法有效稳定髋关节。

 骨盆侧倾不仅累及髋关节，还会诱发其他相邻部位或非相邻部位的问题。比如脊柱侧弯、高低肩、大小胸、肩颈不适、膝外翻、扁平足等等。

B.骨盆侧倾在步态中的表现

 步态就是人们在行走时产生的动作行为，步态周期是在同一只脚连续两次的脚跟接触期间所发生的事件。完整的步态周期分为脚跟接触期，平足期，站立中期，脚跟离地期，脚趾离地期，摆荡初期，摆荡中期，摆荡末期。

 与站立位不同的是，步态中骨盆侧倾的出现更多的是动态关节排列的表达。骨盆侧倾在步态周期中出现的时机主要是单腿站立时，即一条腿处于平足期至站立中期，另外一条腿处于脚趾离地期至摆荡末期。以左腿站立为例，在正常步态周期中，骨盆往往呈现出右侧倾斜，正常倾斜的幅度在5—10度以内，当倾斜的角度超过10度时，就出现较为明显的鸭步了。

 从肌动学角度分析，单腿站立时需要同侧的髋外展肌及对侧的腰方肌、腹内斜肌、腹外斜肌及竖脊肌来维持骨盆额状面的稳定。如果此时该肌肉群出现收缩不及时或者无力的情况，对侧的骨盆就会因为重力的作用下降。在此过程中，该肌肉群从收缩形式的角色表达来看，是处于离心收缩的状态，而非普遍认为的等长收缩。

 因为髋外展肌及对侧腰方肌、腹外斜肌、腹内斜肌及竖脊肌无力引起的步态中骨盆侧倾的情况有两种：非代偿性的反应和代偿性的反应。

 非代偿性的反应是在单脚支撑期骨盆倾斜到无力髋外展肌的对侧。髋外展肌无法产生足够的力量来维持骨盆的高度，因此骨盆会控制不住的倾斜到对侧。该步态在日常生活中出现的概率较高。

 代偿性的反应是在单脚支撑期躯干和骨盆倾斜到无力髋外展肌的同侧。无力的髋外展肌让骨盆和躯干故意的倾斜到同侧，这种代偿会让重力线落在左边，更靠近战立脚的髋关节转动轴处。该步态多出现在结构性障碍及炎症急性期的患者中，诸如小儿麻痹、结构性长短腿、髋关节炎、急性骶髂关节炎、脑瘫、椎间盘突出症、臀肌挛缩、急性踝扭伤、膝关节痛的患者等。

 还有一种步态在走路时发生骨盆侧倾，行走中在单脚站立期时摆荡腿一侧的骨盆往上抬，出现支撑腿侧的倾斜。走路时躯干仍是直立的，上文提到的整个肌肉群发生闭锁链的向心收缩动作，尤其是支撑腿对侧的腰方肌、腹内外斜肌、竖脊肌群。此种代偿机制常发生在行走时让摆荡脚离开地面的动作时期。原因是摆荡的脚无法功能性的缩短，藉由骨盆上抬来让摆荡的脚有较大离地空间。此种步态多发生在神经系统损伤及炎症急性期的患者中，诸如脑瘫、中风后遗症、椎间盘突出症、垂足、髂腰肌急性损伤、骨折的患者等。

C.骨盆侧倾在上楼梯时的表现

       记得在解剖课堂上，裴老师经常喜欢问大家一个问题：“有没有人见过上楼梯骨盆侧倾的人的？”结果原本欢快的课堂一下陷入了十几秒的沉思。今天我也带大家来探究一下这个问题。

       领到这个课题后，每天吃完饭都花将近一个小时的时间观察从我旁边爬楼梯的人群，结果花了两个月的时间，仔细观察了4000多人（因为我工作的地方是个旅游景点兼商圈，所以人口基数大），得出的结论是：在上楼梯的时，几乎没有人当单腿站立时会呈现骨盆对侧倾斜的现象！这是什么原因呢？

      首先分析上楼的整个周期主要分为：平足期、站立中期、摆荡期、脚掌落地期，站立中期可分为髋由屈到伸的过程、站立末期。相比较平地的步态而言，整个周期缺少了脚跟落地期、脚跟离地期、脚趾离地期。当然由于爬楼抗重力的原因，可能发现上楼速度减缓的情况。但从步态周期的进程来说，上楼梯完整的步态周期时间出现压缩化。

       以一般楼梯为例，台阶高度大概在20厘米左右。当右侧腿从平足期进入站立中期（即支撑侧由髋屈至髋伸），左侧腿进入摆荡期，大概需要跨越两节台阶即40厘米左右的高度，此时髋屈的角度相比较走平路而言有较大幅度的差异。然而由于楼梯的结构性因素，摆荡腿髋屈增加的同时，膝关节屈曲的幅度也相应大幅度提高。

      综合上述因素，带来的直接结果就是步幅的减小！步幅减小的直接影响就是双脚离身体中心最大间距的大幅度减小！当末端肢体离躯干中心越近时，相对越容易控制，这对于上楼周期中的站立末期髋外展肌群的支撑诉求就会降低！

       除此之外，就整个站立中期而言，髋由屈到伸的过程，增加了臀大肌的发力过程，可有效缓解臀中、小肌的压力。同时在站立中期的整个过程，髋外展肌呈现向心收缩和等长收缩，而非离心收缩。

       从功能性角度分析，上楼的过程主要是对抗重力完成身体位置的移动，大脑输出的指令是“爬上去”，假设此时出现支撑腿对侧的骨盆倾斜，试想一下摆荡腿还能够完成40厘米的跨越吗？答案一定是否定的。此时如果出现较为明显的骨盆侧倾，一定会栽跟头，结果楼还没上去，牙已经掉光了。

      通过上文分析我们不难发现，就单纯骨盆侧倾而言，包含静态排列和动态的排列，就动态排列而言，在不同的运动形式中呈现出的状态也并非完全相同。所以高斯推崇功能评估一定要具备功能性，要在功能位上进行评估。以上就是个人对于骨盆侧倾在不同的功能体位及运动形式下的探究，言语偏颇之处，还望各位老师不吝赐教。