导致膝前痛的原因与处理方法

在 膝盖内侧痛的真正原因是什么？一文里，我主要分析了膝关节内侧疼痛的不同类型的原因。细心的读者会发现，我在那篇文章里留了一个引子，即髌骨位置的变化与膝关节疼痛的关系。

我们都知道，踝关节、髋关节和骨盆位置的变化都与膝前痛有关。在今天的文章里，我将从髌下脂肪垫、股四头肌以及股神经等方面，来分析膝前痛的原因和处理方法。

文章导读

1、髌下脂肪垫损伤与膝前痛

2、股四头肌的损伤与膝前痛

3、神经损伤导致的膝前痛

髌下脂肪垫损伤与膝前痛

Ⅰ 解剖

髌下脂肪垫是膝关节内滑膜外的一团功能特殊的脂肪组织，填充于髌骨、股骨髁下方、胫骨髁上方和髌韧带之间的区域。图中黄色区域。

髌下脂肪垫分布着股神经、隐神经的分支，隐神经髌下支分布于髌下区和膝关节前内侧的韧带、关节囊并进入关节内支配髌下脂肪垫和前交叉韧带。

腓总神经分支(外侧副韧带神经及腓浅、腓深神经关节返支)，分布于关节外侧部韧带、关节囊和外侧脂肪垫。有研究指出，在膝下外侧，腓总神经返支出现率为97%，自股二头肌腱下端深方，于腓总神经上缘分出2～3支关节支，由前向后至外侧膝眼，分布于髌下脂肪垫外侧和Gerdy结节的前支。

由于髌下脂肪垫随关节屈伸运动，有向关节冲入的动态改变，而脂肪垫内又有丰富的血管神经丛，因此这一部位的积累性劳损、创伤，极易形成水肿、增生、肥厚的无菌性炎症，使膝关节失去屈伸运动的功能。这一部位丰富的神经末梢受到炎症的化学刺激，就会引起膝痛。屈伸动作的股四头肌牵拉或屈膝动作的股骨、髁间受挤压等作用均会刺激病变的脂肪组织，引起屈伸痛、下蹲痛，上下楼或走路疼痛。

Ⅱ 诊断

我们在处理膝前痛的案例时，会发现患者的疼痛往往表现为上下楼梯时的膝盖疼痛，上楼梯痛，下蹲时更痛。如果我们仔细观察患者的髌下区域，就会发现膝关节下缘两侧饱满，脂肪肥厚。查体髌下脂肪垫压痛阳性，胫股关节间隙压痛，则一般可诊断为髌下脂肪垫损伤。

由于髌下脂肪垫中有股神经、隐神经和腓总神经分支，故腹股沟韧带的紧张、股内侧肌和内收肌间隙，以及腓骨长肌的损伤，都会导致膝前痛。这些内容，后面会更加详细地予以叙述。

股四头肌损伤与膝前痛

单纯从肌肉上来讲膝前痛，往往会跟股四头肌有关。我们常说的髌腱炎，其实就是股四头肌的损伤。由于股四头肌的止点穿过髌骨下缘止于胫骨粗隆，因此膝前是股四头肌肌腱的位置。

对股四头肌损伤的处理方法，就是对股四头肌的起止点、肌腹，进行松解和拉伸。这里，我们要注意一点：股四头肌为什么会紧张?有两个原因：臀大肌无力和骼腰肌无力。

▼臀大肌无力

在行走的过程中，人体的髋、膝、踝关节会做一系列的联动动作，尤其是在蹬离期，我们会做伸髋、伸膝、伸踝等动作。如果我们因为长时间久坐，或者因为骶髂关节功能紊乱导致臀大肌无力，伸髋幅度不足，就会从膝关节伸展和踝关节跖屈方面去代偿这个动作。股四头肌作为非常重要的伸膝肌肉，就会被过度使用，从而出现膝前痛。如果我们从类似的原因分析的话，其实足跟痛与臀大肌无力也密切相关。

▼髂腰肌无力

臀大肌无力的人，一般髂腰肌都比较紧且无力。这是因为髂腰肌是主要的屈髋肌，而股直肌是股四头肌里唯一一个跨过髋、膝关节的，它也是一个屈髋肌。那么当髂腰肌无力时，股直肌就会代偿髂腰肌力量，过度使用产生紧张，从而导致髌骨向上位移。髌骨向上位移会带来两个后果，一个是膝前疼痛，另一个是下蹲功能障碍。可以这么说，股四头肌出现损伤的根本原因，很可能是因为髂腰肌或臀大肌无力。

对上述肌肉进行松解后的强化，是治疗膝关节疼痛不可或缺的部分。其实，我们还可以通过更多部位的训练来改善膝前痛，比如：核心稳定、骨盆稳定、踝关节灵活、足弓稳定，等等。

神经损伤导致的膝前痛

最后一部分，我们将分析一下比较常见的神经损伤所导致的膝前疼痛。说到这里，相信很多人会联想到股神经。

Ⅰ 解剖

股神经是L2\3\4脊神经前支(与闭孔神经一样)组成，穿过髂腰肌外侧缘，与股外侧皮神经共同进入髂窝，穿过腹股沟韧带，向下穿行。它会有个隐神经的分支。其支配的皮肤区域是大腿前部皮肤，包括髌骨下缘。

Ⅱ 三种神经性膝前痛的诊断

▼腹股沟韧带区域

股骨外旋屈膝位置下，用手触诊腹股沟韧带下缘，摸到搏动处为股动脉，外侧穿行即为股神经，内侧为股静脉。即股三角(缝匠肌、腹股沟韧带和长收肌内侧缘)里穿行的结构。很多膝前痛的病人跟股神经会有关系，所以在处理腹股沟韧带后，患者的膝前痛都会有不同程度减轻。

▼隐神经

膝前痛伴有小腿内侧痛的患者，处理髌骨内侧缘线向上2横指的位置(跟中医里的血海穴位置非常靠近)效果比较明显。股神经有个分支，就是隐神经，其主要支配区域为小腿内侧，所以很多走久后小腿内侧疼痛的患者(常说的胫骨内侧应力综合征)跟隐神经有非常密切的关系。但值得一提的是，隐神经髌下支支配着髌下脂肪垫，所以隐神经也会导致膝前痛。

▼腓总神经

第三个神经同样是支配髌下脂肪垫的腓总神经。腓总神经是坐骨神经在腘绳肌区域发出的分支，在腓骨小头下方1横直区域穿出(约呈60度角)，支配着腓骨长短肌、胫骨前肌等。腓总神经的损伤也会导致膝前痛，其定位也是在腓骨长肌上。

总而言之，对膝前痛的评估与治疗是比较复杂的。我们在遇到患有相关病症的患者时，不仅要从髌下脂肪垫、股直肌、臀大肌、髂腰肌和股神经等不同方面去思考、判断，同时也要注意检查经常被忽略的腓总神经和隐神经。在面对处理不了的膝前痛难题时，如果能多考虑腓总神经和隐神经的因素，往往能获得良好的效果。