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普通会员“10月17日，早晨正要走下寓所的楼梯，右膝突如其来地发软。弯曲到某个角度，膝盖骨便申诉独特的疼痛。跟单单的疼痛不同，在某一处，感到不对劲儿，冷不防会使不上力气。这就是所谓的 膝盖颤抖 ，日语叫作 膝盖笑 。不扶着栏杆，就下不了楼梯。”
2005年，一名56岁的男人在参加完一场半程马拉松后，记下了自己膝盖的症状。他叫村上春树。在《当我谈跑步时我谈些什么》一书的最后，他的署名是——作家（兼跑者）。
在中国的都市，也有无数人突然爱上了跑步。随着跑步以及各种都市运动的兴起，很多人的膝盖也像村上春树所描述的那样——在“颤抖”。在越来越多的年轻人中，脆弱的膝盖过早受到运动带来的损伤；而另一方面，老龄化和平均预期寿命的增加，又让中国骨性膝关节炎的发病率在老年人中飙升，以至于关节置换成了医院的一项热门手术。
“我是外科医生，兴奋点当然在于做手术。”林剑浩有着外科医生特有的爽快劲儿，他是北京大学人民医院骨关节科主任。他所在的科室在近二十年间已经做了超过1万例关节置换手术。“可是，很多医生的想法是，如果今天出门诊，没有遇到一个需要手术的病人，就会觉得特没劲。”这位曾经在美国和澳大利亚的医院工作过多年的海归派医生透露了外科行业的一点“小秘密”，膝关节刚刚发现问题的病人，他们的病情一般来说比较轻，还不需要动手术，医生对他们就不感兴趣了。“我们目前的医疗是有问题的——医生只治疗晚期的那一小部分病人，而忽视了对更多人的预防和控制。医疗的落后可能并不在于手术水平，而在于未能对公众做早期的预防教育。”
脆弱的膝盖
“我记得跑完北马之后，再跑厦马后半程的时候，就感觉伤到了，几乎每一步落地都造成膝盖外侧很痛。”有5年跑龄的范里是一名马拉松爱好者。事后他回忆说，疼的部位被医生称做“髂胫束”，而他的这种运动伤也被俗称为“跑步膝”——因为它常发生于跑者和骑行者身上。
2015年，美国运动数据公司（American Sports Data， Inc。）为不同种类的运动损伤的发生频率做了个排名。在调查了1.5万个家庭后得出的结论是，膝伤位列榜首。根据统计，每年基本上有30%~60%的人在跑步时受伤，而这些损伤中的30%~50%与膝盖相关。
“膝关节是人体最大的关节，由大腿的股骨、小腿的胫骨及俗称 菠萝盖 的髌骨形成关节，还有腓骨、肌肉、肌腱、韧带、软骨、半月板、滑膜和滑囊共同组成。在这些结构成分中，任何一处出现问题都可以引起膝关节不适。”林剑浩说，在整个人体骨架中，肩部和胯部是连接和固定肢体的关键部位。但是胯部以下就没有强大、稳固的“零部件”了。作为人体最大、最复杂的屈伸关节，膝关节如同一个轴承，在人体运动时承受着整个上半身和大腿的重量。膝关节的结构特点使得它很容易发生错位、滑动、磨损等伤害。
“据说奔跑时每次脚着地，腿部都要承受三倍于体重的冲击。而这样的动作一天恐怕要重复近万次。虽然其间夹着跑鞋的软垫，在坚硬的混凝土地面和不妨说蛮横无理的冲击之间，膝盖始终默默无言地忍受着。”村上春树在多年的跑步经历之后，终于意识到膝盖的脆弱性，“平时几乎不去思考这些，但一想，不出问题似乎倒是咄咄怪事了……膝盖却是无可替代，只能同现下拥有的膝盖终生相伴，因此必须珍重之，善待之。”
“跑步膝”及其他
范里感受到膝盖外侧疼痛后，经医生诊断为髂胫束综合征，这个拗口的名词有个英文简称——IBS，疼痛是它的主要表现。髂胫束是大腿外侧一根粗健的筋膜，由于大腿外侧肌肉组织很少，它就是大腿外侧最主要的构造。髂胫束像一根巨大的橡皮筋，连接骨盆、大腿和小腿，是稳固膝关节的重要结构。
跑步时，髂胫束会与膝关节产生摩擦。虽然膝关节周围的滑囊能对摩擦起到润滑作用，但这种润滑是有限的。当摩擦过度时，就会引发炎症，产生痛感。这种痛感时轻时重，大腿完全弯曲或者完全伸直时痛感最强。引发这种“跑步膝”的原因很多，其中很多人的发病都和不正确的跑步姿势有关。
跑步这项运动可操作性强，装备简单，基本上随时随地都能进行，即使是绕着楼下小区跑上几圈，也能燃烧不少卡路里。但是正是由于它的门槛低，让很多人对膝盖的保护掉以轻心。“入门级跑者最常因跑姿不正确伤到自己。”范里说，“如果是后脚跟先着地，对背部、膝盖、腿部的冲击力都会比较大，而前脚掌或全掌着地就会好些。”此外，过度跨步、踮脚跑、重心太低、弯腰驼背等错误的跑姿不仅浪费体力并引发“跑步膝”症状，还容易导致足跟骨刺、足底筋膜炎、肌肉拉伤及臀部过度酸痛等一系列问题。
实际上，正确的跑姿并不是那么容易做到位的，假如肌力锻炼不够，就很难维持跑步的正确姿势。范里观察了一些新的跑友后发现，有些人跑步姿势不对，但是由于他们腿部肌肉比较强壮，对膝盖起了很好的支撑、保护作用，照样不大容易受伤。总的来说，强健的肌肉能受力更多，当膝盖周边的肌肉群、大腿肌群、胯部、骨盆周围的组织都很强壮的时候，则能够帮助膝盖保持平衡与稳定，跑起来也会更加轻松。林剑浩说，“的确，那些受过膝伤的跑者有一个共同特点，他们的肌肉力量都比较弱，特别是股四头肌。”
另外很重要的一点是，很多人跑步前的热身与跑步结束后的拉伸放松做得远远不够，尤其是后者。运动过后，如果不做充分的拉伸放松，腿部肌肉长期处于紧张状态，会牵扯膝关节，再次运动时就容易造成损伤。对此，范里有些懊悔：“其实最初就知道这个常识，但那会儿身体好，不在乎，不懂得热身与放松对减少运动损伤的重要性。”
张乐伟是国家体育总局体育医院的运动医学专家，作为一名长期为专业运动员服务的医生，他特别强调运动前热身与运动后拉伸放松的重要性。他补充说，有相当一部分膝关节病并非膝关节本身造成的。“比如，如果腰椎与髋部有病变，也会累及膝关节，产生病痛。”看到微信朋友圈里频频有人晒自己的跑步成绩，张乐伟一边点赞，一边出于职业习惯心里想，“这么疯跑，可别把膝盖用坏了。”尤其是对于那些体重过大的朋友，他往往会通过微信主动提醒他们在运动的时候注意保护膝关节，因为体重超标而导致膝关节负担过重，更容易造成关节损伤。
“过度运动和肥胖，是造成关节损伤的两大主要诱因。”张乐伟说，“在我们接触的病人中，既有因为跑马拉松而导致双膝关节严重受损的，也有因为打网球、羽毛球等对抗性运动而导致膝关节疼痛异常的，还有的青少年过度肥胖，出现了 大象腿 ，压迫关节，导致磨损、破坏，最终需要手术治疗。”
的确，膝关节结构的特点决定了它是最容易受伤害的关节。膝盖积水、前交叉韧带损伤、半月板损伤、髌骨软化症、髂胫束综合征等都是常见的与运动有关的膝关节损伤。而随着年龄的增加，越来越普遍的问题是——膝关节的骨关节炎。
老化的膝盖
林剑浩显然不是那种“开刀匠”式的外科医生，除了做手术之外，他一直在带研究生、从事临床研究工作。2015年11月，他所领导的研究小组在国际权威的学术期刊《关节炎与风湿病》上发表了关于中国膝关节骨关节炎的流行病学调查报告。
骨关节炎是一种老年性退行性疾病，林剑浩解释说，“所谓退行性变化，通常是因老化而造成关节处的软骨长期活动被磨掉，关节之间缺少了软骨的保护，活动时的接触就由原来的面对面转变为点对点。这时，关节再次活动就会使硬力过于集中在某一点，从而出现疼痛的感觉。”
林剑浩的这项研究囊括了17128人的数据，其中男性占48.4%，女性占51.6%。结果显示，中国症状性膝关节骨关节炎的整体患病率为8.1%；其中，女性患病率明显高于男性，为10.3%（男性为5.7%）。作为一种老年性退行性疾病，膝关节炎随着年龄的增长，患病率逐渐升高。农村地区患病率比城市高，为后者的1.8倍，具有较高文化程度及经济水平的人群患病率相对较低。
所谓“症状性”，林剑浩解释说，他们采用的是北京大学国家发展研究中心的中国健康与养老追踪调查数据。在这项涉及众多问题的调查里，关节炎的判断是以“疼不疼”作为指标，而非医学上关节炎的严格确诊，因此只能称之为“症状性”的。
根据林剑浩的研究，中国的膝关节炎发病率要比美国高，而他们几年前对内蒙古武川地区农民膝关节炎的调查结果显示，其发病率也比美国农村要高，这主要与经济发展水平呈负相关。
这项研究中，有一个有趣的现象：根据放射学诊断结果，北京地区农村居民的膝关节炎病情要比武川农民更严重；但在问卷调查时，他们自述的症状却没有武川农民重。“造成这一反差的原因，还是经济因素。”原来，京郊农村的经济状况要比武川好很多，当地人因此普遍体重超标，这大大增加了膝关节的负担，加重了膝关节炎的病情。但是，京郊农民中有很多人把房子租出去开农家乐，坐享租金，收入不菲，早就脱离了重体力劳动，而且他们大多数人出行都是开私家车，因此，尽管实际病情较重，但自身感觉到的关节炎给生活带来的痛苦与不便却并不明显。
林剑浩的这项研究里另一个富于警示性的发现是：膝关节炎会导致更高的死亡率——有膝关节炎症状的病人的死亡率，是没有症状的人的1.7倍，这一数据在国外是1.3倍。这是因为，膝骨关节炎既可以直接导致病人的死亡，比如跌倒；也能通过间接因素致死：膝关节炎患者的运动量往往大大减少，这会带来肥胖、心血管疾病等一连串的连锁效应，从而加大了患者的死亡风险。
中国幅员辽阔，不同地区的社会经济情况、居住环境、生活方式、医疗条件存在较大差别，这些因素都可能对膝关节骨关节炎的患病情况产生影响。林剑浩的这项研究也揭示了膝关节骨关节炎在中国不同区域患病率的明显差距：北部及东部的患病率相对较低，分别为5.4%与5.5%；之后依次为东北（7.0%）、中南（7.8%）、西北（10.8%）、西南（13.7%）。
作为危害老年人健康的最常见的关节疾病之一，发达国家已有对膝关节骨关节炎患病情况的研究，而中国膝关节骨关节炎患病率及危险因素的大样本研究还很缺乏。林剑浩团队的这项最新研究为中国膝关节骨关节炎的流行病学情况提供了重要的参考。
根据世界卫生组织的全球疾病负担报告，从2000年至2010年，导致成年人伤残最多的原因，就是骨骼肌肉疾病。“我记得小时候60多岁老人去世好像很正常，但是现在生活条件、医疗条件好了，70、80多岁的老年人多的是。平均寿命延长，人们参加运动的年龄要比过去高了，运动的时间也比过去长了，关节的问题就凸现出来了。”林剑浩说，“如果人们在刚退休时就丧失了行动能力，那将对他们的老年生活和整个社会带来巨大的负担。”
学会“省着用”
林剑浩做过一个调查，他想知道关节疼痛的患者如果不需要开刀，他们在医院里都得到了什么样的治疗、医生给开了什么药。结果发现，60%的医生都会开中药，而所开的中药则是五花八门，大概有30多种。他对此感到很奇怪：“为什么有那么多中药可以治疗关节疼痛？究竟哪一种中药对骨关节炎有效？”林剑浩说，他并不是想否定中医药，而他想表达重点的是，“我们目前的初级医疗，对于关节炎的治疗依然是无序的，与国际临床诊疗指南相去甚远。”
的确，目前在国内，医生的关切与膝关节病患者的需求之间存在着错位。而在对膝关节疾病的认知方面，也有很多误区。例如，很多人认为，如果膝关节有问题，就不能再运动了。“其实这样想是不对的。在现实中，医生往往会告诫患者：你别再锻炼了。而这个极大的误区的产生，很多时候医生是负有责任的。”
除了骨关节炎急性期与关节肿胀患者应当限制活动，骨关节炎最好的预防与治疗就是锻炼。这是因为，合适、合理的运动可以增强腿部肌肉的力量，减轻膝关节承受的应力，减缓膝关节的退化。人们应该避免的，只是那些会有损膝关节的运动与动作。
北京大学第三医院运动医学科副主任医师杨渝平说，保护膝关节的原则是省着用，而不仅仅是少用那么简单，这二者是有区别的。少用就是要比正常情况要少，而省着用的意思则是，当你感觉到疼痛时，就要合理运用，避免继续造成损伤。比如，很多人的膝关节疼痛都是因为过量运动造成的，如果你原本每天都跑10公里，但减少到5公里可能就不会疼，那就该减量，而不是完全停止跑步。省着用绝不等于干脆别用。杨渝平说，“膝关节损伤的两大典型原因，除了过度活动，就是过少活动。”
2007年，同样发表在《关节炎与风湿病》杂志上的一份研究指出，关节炎的形成是因为软组织的减少或软化，这和遗传因素有关，而超重人群更容易中招。相比之下，经常锻炼的人拥有更强健的膝软骨，减少了其患关节炎的风险。
对此，杨渝平解释说，关节软骨没有“嘴”，也没有血管供血，它要靠关节液获取所需的氧气和营养。而关节液里的营养需要在一定压力下，也就是关节的挤压与放松的交替之下，才能进入到软骨组织之间的空隙。关节液使软骨代谢产物通过滑膜而吸收，又把滑膜产生的营养补充给软骨。长此以往，软组织的耐磨性就会增强，也会更健康。而不爱运动的人，对关节软骨的挤压就比较少，这样，营养和代谢产物的交换就会相应减少，容易导致关节软骨营养不良，一旦出现损伤不易修复。“因此，那些久坐办公室缺乏锻炼的白领人士，也是膝关节病的易患人群。”
锻炼即药物
魏志越是北京一家健身会所的私人教练。学体育出身的他是膝腿损伤的老朋友了，大学时代就因打篮球而伤了半月板。虽然经过治疗休养，各项运动他都能做，但感觉“再也回不去没受伤时的状态了”。有了这段经历，魏志越发深知健康的膝盖的重要性。他带会员的时候，也特别注重运动前后的拉伸及膝盖稳定性训练。
“我带的很多会员都是以前没有运动基础或运动习惯的，我会根据他们的身体状况循序渐进，教他们用深蹲、腿举、腿屈伸器等方式锻炼股四头肌。肌肉量有了，和跑步有氧运动结合，提高基础代谢率，才会有更好的减脂效果。”魏志越说，如果是过度肥胖，自身体重已经对膝盖造成一定压迫的会员，就较难跑步锻炼。“膝盖有问题，就别跑了，我会让他们无坡度快走、骑单车、游泳或用椭圆仪做交叉性训练。”这些运动对膝盖的冲击力较小，同样适用于膝盖曾受过伤的人。
为了不造成二次伤害，他建议，“每个人体质和受伤程度不一样，伤后恢复性训练的强度大小、需不需要药物治疗，都要听医生的。”
当然，不一定要请私教或练器械才能做肌力训练，有些简单的小动作在家也能做。如平躺抬腿练习，这个动作的原理在于，当双腿伸直时，股骨和胫骨之间距离最大，软组织之间产生一定空间。之后腿部上抬，肌肉用力，将关节中的润滑液压入软组织之间的空隙，为之补充营养。长期以往，软组织的耐磨性就会增强。此外，靠墙静蹲（注意膝盖不能超过脚尖）、坐姿两膝之间夹排球、平板支撑等动作，都能增强腿部核心肌群的力量。
虽然坚持跑完了全程，髂胫束也没再受到严重的损伤，范里还是给自己的膝盖留足了时间静养，配上微波理疗，一个季度之后才重新开始跑步。“我长期以来都是运动控，虽然不是职业运动员，但跑姿没什么问题。后来回想，应该是两场马拉松赛之间休息不够充分，肌肉太紧导致的。”
“跑马拉松的人很多都想挑战PB（Personal Best），就是个人最好成绩，但一味跑快，超出身体承受能力，就很有可能伤着。”范里说，运动要遵守循序渐进的原则，因为突然增加训练强度也会挑战膝盖受力，拉伤肌肉。万一膝伤被确诊，按照受伤的情况与种类，所需复原时间从几周到几个月都有可能。让专业人士，比如骨科医生、理疗师、队医制定康复计划，总是更靠谱。
如果想跑好，齐全的装备与健康的饮食必不可少。很多人一开始就要买非常专业的跑鞋，其实这并不正确。“就好像平时你开的是轿车，突然有一天买了F1赛车就想上路，”范里比喻，“好的竞技鞋并不是入门级跑者能驾驭的。”何况，不同的足型所需不同。比如高弓足，脚部本身减震功能弱，使脚掌和脚后跟以及膝盖、臀部和背部承受更多的压力。如果跑者是高弓足，就需要有减震功能的鞋垫，来减轻膝、臀、背受到的冲击。
看似最简单的运动，跑步甚至是快走，其实真的都有很多门道。在门诊时，林剑浩常常告诉那些早期患者，“你的膝盖问题不大，今后要注意多锻炼。”病人就会问，“怎么锻炼？”这令林剑浩意识到，人们目前非常欠缺科学锻炼方面的知识，不知道什么运动可以锻炼身体哪个部位，也不知道怎样做运动才正确。比如，很多老年人喜欢爬山，但是主动使用登山杖的人比较少见。实际上，登山杖并非只是腿脚不灵便的人专用的，使用登山杖可减轻在爬山时关节所承受的30%的力量。
作为一名外科医生，林剑浩希望自己不只是能给患者做手术，也要将正确的预防膝关节病的知识传播给公众。现在，他在着手制定骨关节病人的运动锻炼指导意见。人们过去总以为，随着年龄的增长，人体的衰老是正常的、应该的。但大量研究已经证实，运动可以延缓衰老进程，尤其是骨关节的衰老。他想向公众传达一个讯息——“锻炼即药物”。
的确，在膝关节出现症状之后，村上春树也没有停止锻炼。“10月27日。今天终于能够毫无不适地使出八分力气跑步。昨天还残存一缕不祥之感，而今晨就能同平常一样练习了。我跑了五十来分钟，最后十分钟还放开手脚冲刺了一番。我想象这就是正式比赛，而我跑进了中央公园，终点就近在眼前，假想着这样的场景加速猛跑。没有任何问题。双脚奋力蹬踏路面，膝盖伸得笔直。危机大概已经安然渡过。”
村上春树说，他希望在自己的墓志铭上写上——至少他是跑完而不是走完的。
以上内容整理自《中国新闻周刊》总第742期
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